乳腺癌

近20余年来乳腺癌发病率一直位居女性肿瘤之首，并以2％的速度在全球递增。1998年全球乳腺癌死亡数为31．4万，占当年癌症发病数的30．5％，死亡率为12．9／10万。在美国，乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的26％。我国乳腺癌发病率在世界上虽较低，但近年来也有明显上升的趋势。20世纪80年代末，我国乳第六章造血千细胞移植治疗的摈搞92'腺癌新发病数仅为3万例左右，但90年代初则猛增至6．7万例，减去人口增长因素，年均增长达3％～4％，高于全球1％～2％。

病理分型

1．非浸润性癌

包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属早期，预后较好。

2．早期浸润性癌

包括早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌。此型仍属早期，预后较好。

3．浸润性特殊癌

包括乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，黏液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

4．浸润性非特殊癌

包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌，单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％。

近半个世纪以来，乳腺癌治疗发生了划时代的重大变化，造血干细胞移植治疗乳腺癌是其重要进展之一。

造血千细胞移植治疗乳腺癌的理论基础

全身治疗是乳腺癌治疗的重要措施之一，早在20世纪60年代，人们就发现传统根治术虽然能控制乳腺原发癌，但术后至少半数以上患者终因血行转移而导致治疗失败。大量临床与基础研究证明：①乳腺癌为好发血行转移的恶性肿瘤，在诊断与治疗上应按全身性疾病对待；②大约半数的乳腺癌在就诊时就已有血行转移，只是用目前的诊断方法尚难检出，一旦检出已属晚期。因此治疗乳腺癌必须针对原发癌(包括区域淋巴结转移癌)和血行转移癌两大目标，亦即必须采用局部治疗(外科手术或放疗)和全身治疗(化疗或内分泌治疗)相结合的综合治疗方法。

目前的常规化疗尚难根治乳腺癌，虽然化疗已成为综合治疗乳腺癌的重要措施之一，但疗效仍不尽人意。乳腺癌对常规化疗的总反应率为13％～83％，其完全缓解率却只有10％左右，总体预后甚差。Greenber_y等报道了1581例转移性乳腺癌的常规化疗疗效，结果263例(16．6％)达到完全缓解，49例(3．1％)缓解5年以上。用标准剂量的常规化疗难以根治乳腺癌的原因，在于化疗药物的标准剂量达不到最大限度杀灭肿瘤细胞的目的。患者虽可有短暂反应，但往往不能缓解或缓解后又因肿瘤细胞克隆大量增殖，导致病情复发、治疗失败。

造血干细胞移植在乳腺癌治疗中的应用

乳腺癌对化疗敏感，但高危复发及转移性乳腺癌经标准剂量化疗后的完全缓解率仅达10％～20％，5年生存率不到5％。因此乳腺癌是自体造血干细胞移植的适应证，目前主要用于II期、lII期高危复发倾向的患者和VI期患者。目前乳腺癌是实体瘤中应用自体造血干细胞移植治疗最多的恶性肿瘤之一。

外周血干细胞支持下超大剂量化疗治疗乳腺癌开始于20世纪80年代末期，最早应用于复发和治疗失败的IV期患者的姑息治疗。自体造血干细胞移植治疗乳腺癌的临床疗效据国际骨髓移植登记中心报道，1990-1996年自体造血干细胞移植治疗的9162例乳腺癌患者中，1536例II期患者的3年生存的可能性为(75±3)％；1366例III期患者3年生存的可能性为(68±4)％；5690例转移性乳腺癌患扦3年生存的可能性为(33±2)％。说明白体造血干细胞移植能提高乳腺癌的疗效。

影响自体造血干细胞移植治疗乳腺癌预后的因素中，患者对第六章造血千细胞移植治疗的疾病班}化疗的反应是最重要的影响预后因素，Antman(1997)分析了5886例接受移植治疗的乳腺癌病例，诱导化疗缓解患者的3年无病生存期为329／6，而部分缓解患者的3年无病生存期为13％。建议对诱导化疗无反应的患者不采用移植治疗。合并内脏转移尤其肝转移对预后不利；既往曾接受辅助化疗对预后不利；既往接受他莫昔芬治疗则对预后有利。

国外提出的自体造血干细胞移植治疗乳腺癌的适应证为：

(1)复发耐药者：复发耐药的晚期患者常规解救方案化疗很难奏效，二线解救方案虽然可使30％左右的患者获得部分缓解，但完全缓解及长期无病生存者极少。

(2)初治的VI期患者。

(3)腋淋巴结转移10个以上的II、III期患者。

国内造血干细胞移植治疗乳腺癌病例数远比国外少，江苏省肿瘤医院普外科做了3例乳腺癌自体干细胞移植后再行乳腺切除手术。3例均为初治的乳腺癌患者。例1患者年龄29岁(哺乳期)，患者分娩后1个月发现在左乳头下方一生长迅速的包块，伴乳头凹陷，表皮溃烂。肿块约11cm×10．5cm，质地硬，边界不清，与皮肤有粘连。腋下淋巴结可触及1枚，约1．5cm×1．0cm，质地硬，可活动。经活检确诊为：左乳浸润性导管癌。临床分期为Ⅲb期。例2患者年龄52岁(绝经后)，因右乳无痛性包块3个月人院。检查发现右乳外上包块2枚，近乳晕者约3．Ocm×2．5cm，近乳腺边缘者约1．Ocm×O．8cm，两者质地皆硬，边界不清。右腋下可触及肿大淋巴结1枚；约1．Ocm×1．0cm，质地硬，可活动。穿刺两肿块内均见有恶性细胞，确诊为右乳腺癌。l临床分期Ⅲa期。例3患者年龄45岁，因左乳迅速增大包块发现11个月人院。检查见左乳中心性巨大包块约20cm×25cm，质地硬，与胸壁固定，皮肤水肿，皮肤血管怒张，乳头凹陷，溃烂明显。左锁骨上可触及包块，固定，约3．0cmx2．5cm，质地硬。左腋下

可触及质硬肿块约1．Ocm×1．5cm，固定。经穿刺上述3处包块内均见有恶性细胞。确诊为左乳腺癌伴远处转移。临床分期为Ⅳ期。

3例患者治疗前检查造血功能活跃，血常规、肝肾功能、心肌酶谱、超声心动图、心电图均正常。3例患者，均采用含大剂量表阿霉素的方案诱导化疗，化疗方案环磷酰胺0．6g／m。静脉注射第1天，表阿霉素50mg／m。静脉注射第l天、第2天，氟尿嘧啶0．5g／m。静脉滴注第1天。第2周期化疗开始后第7天，联合应用粒细胞集落刺激因子150肛g，皮下注射，每日2次动员外周血干细胞，化疗第11、第12天连续2天采集外周血干细胞，采集前后查血常规、C眈t'细胞和单个核细胞百分比，采集时白细胞10x10。／I。以上，采用血细胞分离机采集，冷冻、保存。3例患者均采用环磷酰胺按2．5g／m。、足叶乙甙600rag／m。和卡铂600mg／'m。，第l天静脉滴注，化疗结束后48小时即第3天回输自体外周血干细胞。化疗及回输干细胞期间，应用止吐剂、水化和碱化尿液，美司钠保护尿路。回输后4小时，开始应用rhG-CSFl50肚g，皮下注射，每日2次至白细胞大于10×10。／I。停药。大剂量化疗及移植期间，患者均移住空气层流洁净室接受全环境保护，同时使用广谱抗生素、大扶康及无环鸟苷等治疗。白细胞大于2×10。／I。出层流室。

3例患者移植后，例1原发肿瘤由10．5cm×11cm缩小至3．0cmx2．5cm，腋下淋巴结消失。例2，1枚肿块由3．Ocm×2．5cn"l缩小至1．Ocmx0．5cm，另1枚1．Ocm×O．8cm肿块消失。例3原发肿块由20cmx25cm缩小至10cm×11cm，并可推移，皮肤水肿消失。左锁骨上肿块由3．0cm×2．5cm缩小至O．2cmxO．2cm，并可活动。左腋下肿块由1．0cm×1．5cm至化疗后消失。术后病理：例l、例2均为浸润性导管癌，镜下肿瘤细胞已退变，胞浆红染，化疗反应有效。例3病理诊断为左乳浸润性导管癌，镜下亦可见细胞退变固缩坏死，化疗反应有效。

例1、例2经大剂量化疗后4周，即行乳腺癌根治术和改良根治术，术后应用广谱抗生素预防伤口感染，手术切口无红肿、溃烂，愈合正常。例3于移植后33天予以改良根治加大面积植皮术，植皮面积约25cm×25cm，术后切口及植皮创面均愈合良好。3例患者均于术后给予4个周期的FEC方案化疗。并于化疗结束后给予常规放疗。随访时间为16～30个月。例l于术后19个月发现对侧腋下淋巴结转移，予以右腋窝淋巴结清扫术，至今健康生存；例2健康存活；例3术后16个月死于脑部转移。

肺癌

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。在美国，2002年新发病数为169400，其中男性为90200、女性为79200，分别占所有肿瘤的14％及12％；总死亡数为154900，其中男性为89200，女性为65700，分别占所有肿瘤的31％及25％。新发病数男性居肿瘤之首，女性仅次于乳腺癌，但死亡数均居肿瘤之首。1992-1998年，所有肿瘤发病率及死亡率每年平均下降1％。但在我国，肺癌的发病率一直呈上升趋势，已从1973-1975年的9．49／10万上升到1990-1992年的20．41／10万，平均每年递增11．9％，预计到2025年，我国每年肺癌新发病例数将超过lOO万，成为世界第一肺癌大国。因此，肺癌已经成为全球肿瘤研究的重点。吸烟是肺癌的主要致病原因，约90％的肺癌与吸烟有关。经过不懈努力，美国的吸烟人数已有所下降。但是，我国吸烟状况仍不容乐观。即使对于成功戒烟者，在戒烟后的相当长一段时间内，肺癌的发病率仍高于不吸烟者，而且既往吸烟者占到所有肺癌患者的一半以上。可以预言，肺癌的发病率在今后相当长的时间内仍将呈上升趋势。尽管肺癌的治疗策略日新月异，包括手术治疗、联合化疗、放疗、免疫辅助治疗、中西医结合及开发新的抗癌药物，但肺癌确

诊后的5年生存率仍低于15％，高死亡率的原因与其一旦出现症状、大多已属晚期有关。若肺癌<3cm，且局限于肺脏，5年生存率>60％；若病灶广泛或已有转移5年生存率则<8％。肺癌病灶很小时可能就已经发生了转移，临床确诊时大多已失去了根治的机会。患者就诊时已属病灶广泛或已有转移者超过70％。癌灶越小、越局限，其预后越好；无临床症状，但痰中查到瘤细胞或放射学发现异常者预后最好。故肺癌的早期诊断已经成为改善预后的关键。

按解剖学部位分类

• 1． 中央型肺癌

发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

• 2． 周围型肺癌

发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1／4，以腺癌较为多见。

按组织学分类

1．鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)

为最常见的类型，占原发性肺癌40％～50％。多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但对放疗、化疗不如小细胞未分化癌敏感。

2.小细胞未分化癌(简称小细胞癌)

是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的15％～第六章造血千细胞移植治疗的疾搞10325％。患者年龄较轻，多在40～50岁，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于黏膜下层生长，常侵犯气管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早。手术时60％～100％血管受侵犯，尸检证明80％～100％有淋巴结转移，常转移至肝、肾、骨、肾上腺等脏器。本型对放、化疗较敏感。造血干细胞移植主要用于本型。

3.大细胞未分化癌(简称大细胞癌)

常发生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大，但大小不一。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。

4.腺癌

女性多见，在男性也有增多趋势。与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌为最多见。腺癌约占原发性肺癌的25％，腺癌倾向于气管外生长、富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。

目前造血干细胞移植用于小细胞肺癌，其他类型的还未见报道。

小细胞肺癌是一种高度恶性肿瘤，其发病率占整个肺癌发病率的15％～25％。由于其生物学行为恶劣，易早期转移，所以单纯的局部治疗常不能获得满意的效果，所以全身治疗是提高其生存的关键。常规化疗的有效率(部分缓解)一般在70％～90％，完全缓解率25％～30％，但长期生存者不多，预后较差，局限期的中位生存期为12～14个月，广泛期为6～11个月，而前者2年生存率为15％，后者为O～3％。在过去很长一段时间内，这种情况并无太大的改变，而20世纪80年代以来干细胞移植在实体瘤的成功应用，使高剂量化疗用于小细胞肺癌成为可能，从而能通过最大程度的提高药物剂量来杀伤常规药物剂量不能杀伤的残余肿瘤细胞，而达到延长患者生存期的目的。

自体造血干细胞移植支持下的高剂量化疗，即是用高于常规化疗剂量数倍的药物在最大程度上杀死体内肿瘤细胞，利用提前采集的干细胞再植来恢复被摧毁的骨髓造血功能，以此来提高患者的长期生存率。Farha回顾了282个对一线治疗有效的小细胞肺癌进行了自体造血干细胞移植支持下的高剂量化疗的病例，其中有50％的患者从部分缓解达到了全部缓解，局限期的小细胞肺癌的3年无病生存率达到了35％。

Fetscher在100例连续治疗的小细胞肺癌，其中30例被认为对常规化疗有效者，经手术后进入高剂量化疗并自体外周血干细胞移植，其预处理方案为足叶乙甙、异环磷酰胺、卡铂及表阿霉素，其5年生存率在局限期为50％，广泛期为10％，中位生存期前者为26个月，后者为8个月。

Pe，。y报道欧洲血液和骨髓移植组，一开始就采用高剂量化疗治疗69例小细胞肺癌，其中30例是局限期，39例是广泛期(27例有2个以上的转移部位)，预处理方案为异环磷酰胺、卡铂、足叶乙甙，在可评价的67例中，局限期和广泛期的缓解率分别达到68％和369／6，中位生存期分别达到19个月和10个月，即随着化疗剂量的升高对肿瘤细胞的杀伤增加，II缶床缓解率提高和生存期的延长。但同时随着药物剂量大大提高，其对机体的影响也是非常大的，主要是对骨髓功能的损伤，虽然通过提前采集的干细胞能再植恢复骨髓造血功能，但在其功能恢复前的这段时间内，外周血中粒细胞和血小板的极度低下或缺乏可造成致命的感染和出血，所以要降低死亡率就必须加速骨髓功能的恢复。近年来正是由于干细胞回输后粒细胞集落因子的使用及由外周造血干细胞移植替代骨髓干细胞移植，使骨髓造血功能恢复时间缩短，从而使死亡率下降。另外对其他器官的影响也不可忽略，如口腔、胃肠黏膜炎及肝肾功能损害，治疗前的认真评价和治疗中采取针对性措施是必须的。正是治疗中的逐渐改进，死亡率已由原来的15％～20％降第六章造血千细胞移植治疗的摈摘7D5至目前的89／6～10％。Weaver报道的l000例自体外周血干细胞移植支持的高剂量化疗，其移植相关死亡率仅为39／6左右。所以造血干细胞移植对小细胞肺癌是一种值得推广的有效治疗。局限期的生存期可由原来的12~14个月，上升到目前的18~20个月(其中有50％左右可获长期生存)，广泛期的生存期亦可由原来的7～8个月，上升到10个月左右，并可在很大程度上免去患者不断化疗的痛苦。

国内造血干细胞移植治疗小细胞肺癌比国外较少，307医院，从1994年3月至1999年6月，对20例小细胞肺癌患者应用高剂量化疗和外周血干细胞移植，8例处于完全缓解状态，12例属于挽救治疗。在干细胞动员后，采集单个核细胞数≥3．0×10。／kg，CI)3。'细胞数≥2．0×lO。／kg。高剂量化疗采用卡铂350mg／m。×3天，足叶乙甙120mg／m。×5天，表阿霉素40mg／m。×2天。结果：在完全缓解状态进行外周血造血干细胞移植的8例患者中，生存时间超过1年者1例、超过2年者4例、超过3年者3例(其中2例已超过4年)。挽救治疗组均获得较好的近期反应，但没有1例患者获得长期生存，中位缓解期仅为3．5个月。

东营市人民医院丁国良非清髓异基因外周造血干细胞移植治疗难治转移性肺癌2例。

病例1，男性，42岁，体重61千克，2001年5月出现肉眼血尿，伴左侧腰痛，到本市某医院就诊，CT显示左肾占位性病变，行根治性左肾切除术，术中未见淋巴结转移，病理报告颗粒细胞癌，确诊为左肾癌。术后10个月逐渐出现刺激性呛咳，气短，气喘，呼吸困难，不能平卧；多次复查胸片发现两肺有肿块并进行性增大，最后一次胸片显示两肺多发性转移灶，大的约4cm×6cm。于2002年4月25日'收入院。曾用罗扰素600万单位，白介素2200万单位，隔日1次，持续4个月，联合日达仙和立尔凡治疗，正规化疗2个疗程。移植前查体：一般情况尚可，两肺腋侧呼吸音低，未闻及干湿哕音，余未见异常。实验室检查：血象及骨髓象均正常，

血清CMV、EB、甲乙丙肝病毒(一)，肝肾功能正常，CT显示两肺可见较密集转移灶，头颅、腹部脏器、全身骨骼CT未见异常。于2002年5月7日行非清髓异基因外周血干细胞移植术。

病例2，女性，45岁，体重57千克，2001年4月因乳腺发现异常肿块1年余到医院就诊。查体发现右侧乳房外上象限有一3cm×2cm大小的肿块，与周围乳腺组织粘连，乳头偏向外上象限。右侧腋窝可触及3个大小不一的淋巴结。活组织检查证实为乳腺癌。初步诊断为乳腺癌Ⅱ期。遂于2001年5月行乳腺癌扩大根治术，术后给予化疗治疗，治疗方案为CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。术后1年胸部X线逐渐发现两肺有多发性、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形病灶，大的约4cm×4cm。结合病史诊断为乳腺癌肺部转移。于2002年7月12日行非清髓异基因外周血干细胞移植术。结果：移植后两名患者分别于移植前1天和移植中第7天曾一度出现过腹泻，腹泻量最多600毫升，未做处理，自行缓解。患者2于移植后第23天出现肺部感染症状，给予常规抗生素处理，症状缓解。移植后两病例曾出现过肝、肾功能一过性损害，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶一度升高，第53天完全恢复正常。两例移植后曾间断出现过红色皮疹，尤其小鱼肌部明显，也未做处理，自行消失。移植后无急、慢性GVHD发生。未发生间质性肺炎和肝静脉闭塞症。外周血白细胞和血小板分别于第5天和第9天达最低值(O．2×10。／I。和18×10。／L)，中性粒细胞绝对值计数>0．5×10。／I。和血小板>50×10。／I．的时间分别为移植后第10天和第13天。移植后14天外周血淋巴细胞转变为混合型(染色体为。XX或XY)。10天以后患者咳嗽、气短、喘憋及呼吸困难等症状明显减轻；第55天复查胸片，两肺转移灶明显缩小，原最大的4cm×6cm和4cm×4cm大小转移灶分别缩小至约3CITI×4cm和3cm×2cm。

肾癌

肾肿瘤多为恶性，临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤与肾盂肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。

成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2％左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20％以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌。

肾癌局限在包膜内时恶性程度小，穿透包膜后可经血液和淋巴转移。早期可手术治疗，转移后放化疗效果差。肾癌造血干细胞移植治疗国外病例较少，国内只有个案报道。

Rzepecki用非清髓性造血干细胞移植治疗5例转移性肾癌，供者均为HI。A相合的同胞供者，预处理方案为环磷酰胺60mg／(kg·d)，2天，氟达拉宾25mg／(m。·d)连续5天，结果4例植入成功，1例发生移植物抗宿主病，进行了2次移植，移植过程中无1例死亡，但移植后5例病人肾癌病情未得到缓解，均死于癌症浸润。

胰腺癌

胰腺癌是常见的一种恶性肿瘤，在我国胰腺癌的发病率也有逐年增多的趋势。40岁以上好发，男性比女性多见。90％的病人在诊断后1年内死亡。5年生存率仅1％～3％。

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等，90％的胰腺癌为导管细胞腺癌，最常见的部位为胰头部，称为胰头癌，约占胰腺癌的2／3，容易转移。治疗上提倡早期发现，早期诊断和早期手术治疗。胰腺癌造血干细胞移植治疗病例较少，只有个案报道。

李亚红等自体外周血干细胞移植治疗晚期胰腺癌1例，患者男性，27岁，因右上腹痛2个月人院。2个月前无明显诱因右上腹持续性钝痛，仰卧时加重，对症治疗无效，腹痛呈进行性加重，并逐渐出现全身皮肤黄染，伴恶心、呕吐，自发病来体重减轻8千克。

查体：全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜黄，心肺未见异常。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。化验检查：CAl9g：2．42ku／I。，CEA<O．20ng／ml，AFP<O．24ng／ml，CAl25：4．07ku／I。；腹部B超：胰头可见一大小约38cm×36cm异常回声区，形态不规则，伴肝内、外胆管扩张；Cq"‘及MR检查：胰腺头颈部增大伴胆管系统梗阻。行剖腹探查术，术中见胰腺增粗呈瓷性改变，胰头颈部可扪及约21cm×18cm×16cm大小包块，与四周组织粘连融合成块，无法手术切除。遂行姑息性胆肠吻合及胃空肠吻合术。术后确诊：胰头癌。术后患者皮肤黄染消退，腹痛减轻，仍有恶心、呕吐等不适，转入内科治疗，采用局部放疗联合自体干细胞移植支持下的大剂量化疗。先行胰腺病灶立体定向7刀放疗，3．2Gy／次×10次，总量为32Gy。干细胞动员采用氟尿嘧啶1．O克静脉注射，连续2天，粒细胞集落刺激因子300p-g／d，皮下注射，连续6天，第5、第6天采用血细胞分离机采集干细胞，连续2次，共获得CD3。'细胞5．66×lOs／kg，保存于一80℃冰箱。移植预处理方案采用健泽1．0克，氟尿嘧啶2．O克静脉注射，连用2天，预处理后第2天回输自体外周血干细胞。移植后预防性应用抗生素，营养支持，必要时成分输血和造血因子支持治疗。患者白细胞于移植后第3天降为O．1×10。／1。，10天后当白细胞>4．O×10。／I。时迁出层流病房。移植过程中肝、肾功能指标正常，无发热、腹泻、严重口腔溃疡等并发症。移植后复查腹部B超示：胰头区见2．3cm×1．4cm不规则回声区，与人院时比较胰腺包块明显缩小。患者症状消失出院，术后已11个月，随访仍然存活。

神经母细胞瘤

神经母细胞瘤是儿童时期常见的恶性肿瘤，占儿童肿瘤的79／6～14％，仅次于白血病及淋巴瘤，恶性程度高，常规化疗效果欠佳。因起源于交感神经链，原发病灶以后腹膜、后纵隔最为多见，早期缺乏典型症状，故不易及时发现。预后极差。

欧洲骨髓移植协作组在199l一2002年期间做了2504例神经母细胞瘤患者骨髓移植，在整个实体瘤造血干细胞移植治疗中占9％，而且呈逐年上升的趋势。国内也做了不少。

上海第二医科大学附属新华医院儿童医学中心血液科，对11例神经母细胞瘤患儿进行了自体造血干细胞移植，男7例、女4例，平均年龄2～6岁，平均体重11．6～20千克。除2例属Ⅲ期，原发病灶位于胸腔外，其余9例均为原发于后腹膜伴广泛骨髓转移的IV期患儿。虽经大剂量化疗及积极的手术治疗，4例患儿移植时原发肿瘤仍未完全清除，属带瘤移植，为提高疗效对其中2例患儿进行了两次移植，故11例患儿共完成了13次移植。带瘤移植者中8例起病时骨髓肿瘤细胞满视野，外院诊断为白血病而转入院，原发肿瘤包绕主动脉及肾血管，为最大程度地减少移植前肿瘤负荷，于第5、第12疗程后进行了两次手术，切除了一侧肾脏，术后又进行了两次移植。所有患儿移植前均进行了骨髓涂片检查，若骨髓涂片见到肿瘤细胞为移植的绝对禁忌证。原发病的评估主要通过选择性的x线、CT、磁共振及全身骨同位素扫描评价有否活动性病灶。所有患儿移植前均进行了肝功能、肾功能、心电图、巨细胞包涵体、EB病毒抗体及免疫球蛋白、B细胞、T细胞亚群的检测。并于移植后每3个月进行随访复查。患儿一经确诊即化疗，化疗四、五个疗程肿块明显缩小后，行肿瘤切除术并继续化疗。前3例患儿化疗18个疗程后行自体移植，后8例患儿化疗12个疗程后行自体移植，移植后停化疗，每月口服维甲酸160mg／(mz·d)×2～3周，持续6个月后停药。因患儿平均年龄仅3．8岁，考虑到放疗的远期影响，本组患儿未采用放射治疗。11例患儿中仅2例在全身麻醉下直接从髂后上嵴采集骨髓，4℃保存。其余9例经5～10#g／kg粒细胞刺激因子动员4～5天后，用血细胞分离机采集单个核细胞，一80~c~g。所有患儿均在造血干细胞采集后2～3天即接受预处理，均选用卡铂+足叶乙甙+马法兰预处理方案，结果13次造血干细胞移植，平均中性粒细胞恢复至0．5×10。／i一的时间为10．5天±5．7天，非输血依赖的血小板大于20X10。／i。的时间为16．8天±9．4天，血小板大于50X10。／i一的时间为33．1天±20．1天。骨髓移植和外周血移植粒细胞造血重建的时间分别为10．0天±4．3天和10．7天±6．2天，两者之间无显著性差异。随访发现大部分患儿在移植后3～6个月免疫球蛋白恢复正常，1年左右CD4细胞数量恢复正常。9例外周血干细胞移植者，虽经预水化、碱化、利尿等积极处理，干细胞回输过程中仍有4例在回输后5～15分钟出现血红蛋白尿，2例患儿伴有明显的腹痛，经加大水化、碱化及利尿，均于4～12小时后尿色逐渐转清。无一例因移植相关并发症而死亡。6例患儿粒细胞减少时出现发热，但几乎均无明显感染病灶，仅1例血培养提示腐生葡萄球菌生长。3例患儿出现11度以上的口腔溃疡。1例出现较严重的并发症，该患儿移植前因一侧肾脏受肿瘤侵犯失去功能而行该侧肾脏伴肿块切除，虽预处理用药前检查患儿内生肌酐清除率正常，但移植后仍逐渐出现肾功能部分不全，继而导致肺水肿、心包积液，并发展为呼吸窘迫综合征，经机械通气、应用肺表面活性物质等积极治疗后康复。11例患儿自治疗开始随访17~48个月(平均26．8个月±11．6个月)，移植后随访7～33个月(平均13．2个月±8．9个月)，4例患儿分别在移植后5个月、6个月、18个月及27个月原发病灶复发，其中包括2例带瘤移植的患儿。所幸的是4例带瘤移植者中，另2例接受了2次移植后仍生存良好，已分别停药33个月和7个月。4例移植物经CD3。+细胞分选净化处理的移植患儿中，1例于移植后27个月复发，另3例已分别随访7个月、8个月及10个月尚无复发迹象。

解放军总医院小儿内科自体外周血干细胞移植治疗晚期神经母细胞瘤5例，5例神经母细胞瘤患儿，Ⅲ期2例，Ⅳ期3例。肿瘤转移部位为骨3例，骨髓3例，肺转移1例，肝转移1例。移植时完全缓解4例，部分缓解1例。用化疗加重组人粒细胞集落刺激因子动员，所采集单个核细胞，以马法兰+卡铂+依托泊苷作为预处理方案，未用全身照射。结果5例患儿成功地完成了动员、采集和回输，度过了危险的骨髓抑制期。无严重毒副反应，无移植相关死亡。除1例患儿移植术后11个月颅内转移外，余4例患儿均存活，并能正常生活和学习。随诊时间分别为8、10、36及72个月。

尤文肉瘤

尤文肉瘤是1921年Ewing提出的一种小圆形细胞的肿瘤，好发于骨，一般发生于骨的干骺端及骨干部，发病年龄多为11～30岁，但发生在骨外软组织内的并不多见。近年来有研究证明，此瘤是一种原始间叶性肿瘤，可能来源于神经外胚层。本病恶性程度高，对放疗、化疗敏感，结合手术治疗，预后较好。但多数病例切除肿瘤后短期内发生转移，多经血道转移到肺和骨，有资料表明本病患者生存时间一般在6年之内。1991--2002年期间欧洲骨髓移植协作组做了1896例尤文肉瘤，国内还未见造血干细胞移植治疗尤文肉瘤的报道。

横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤起源于中胚层、间叶的横纹肌母细胞，Nd,Jt'g'~恶性肿瘤，其发病率在小JL01．~b肿瘤中位于神经母细胞瘤、纹肌肉瘤常见于8岁以下儿童，多属÷胚胎型；发生于四肢的多见于青春期，病理类型多为腺泡型；而发生于膀胱、阴道则主要属于胚胎型中的葡萄状型，多见于婴幼儿。我国尚缺乏此类统计数据。发病年龄1岁以下占6％，1～4岁占35％，5～9岁占25％，10～14岁占20％，15岁以上占13％。发病部位泌尿生殖系统占22％，四肢占18％，鼻咽、鼻腔、鼻窦、中耳乳突区、下颞和翼突腭区占16％，头颈其他部位占10％，眼眶占9％，其他部位(包括消化系统、腹膜后及心血管系统等)占25％。通过影像学检查可了解肿瘤大小，边界及骨质破坏情况，该肿瘤X线检查无钙化，常见转移部位是区域淋巴结，血行转移常播散至肺、肝、骨及骨髓。手术治疗是最重要措施，原则是对原发部位行广泛切除，尽可能切除肿瘤所在区域的肌肉，包括周围正常组织，争取达到临床I、Ⅱ期。另外，为提高生活质量应尽可能保留重要脏器。几乎所有横纹肌肉瘤对放疗均有效，主要用于Ⅱ期以上病例，根据肿瘤大小、部位和患儿年龄选择治疗方式和剂量，手术区及区域淋巴结术后放疗剂量通常为30～60Gy。对于手术不能完全切除和远处转移的病例化疗是必需的，有些巨大肿瘤化疗后使肿瘤缩小而有可能完全切除，恶性程度高、预后不良病例术后化疗更为必要。常用化疗药物有长春新碱、环磷酰胺、多柔比星、放线菌素D，近年来有人加用异环磷酰胺、顺铂、依托泊苷等药物，通常化疗持续12个月。有统计显示单用手术治疗5年存活率为10％，而联合放疗、化疗可使5年存活率提高至80％。